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Krebs ist ein komplizierter Gegner

29.06.2016 / Interview mit Prof. Dr. Wolf-Dieter Ludwig, Vorstandsvorsitzender der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft

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Foto: Prof. Dr. Wolf-Dieter Ludwig, Chefarzt der Klinik für Hämatologie, Onkologie, Tumorimmunologie und Palliativmedizin im HELIOS Klinikkum Berlin-Buch (Foto: HELIOS Kliniken, Thomas Oberländer)

Individualisierte Medizin soll die Diagnose und Behandlung von Erkrankungen deutlich verbessern. Welche Rolle spielt sie für Patienten mit fortgeschrittenen onkologischen Tumoren?
In den letzten 10 bis 20 Jahren gehörte es in der Onkologie zur Strategie, nach Zulassung neuer, sehr teurer „zielgerichteter“ Arzneimittel zunächst alle Patienten mit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen zu behandeln, obwohl letztlich nur eine kleine Gruppe von 10 bis 30 Prozent tatsächlich davon profitierte. Dem setzt die individualisierte Medizin ein Konzept entgegen, das vor allem auf der Erkennung von Subgruppen anhand molekularer Biomarker basiert. Mit ihrer Hilfe sollen zunehmend genetische Veränderungen des Tumors nachgewiesen werden, die wichtige Informationen liefern, um die Erkrankung genauer zu charakterisieren und vorhersagen zu können, ob ein Patient auf ein Arzneimittel anspricht oder nicht. Allerdings sind wir derzeit noch weit davon entfernt, die Bedeutung genetischer Veränderungen für das Ansprechen auf spezielle medikamentöse Therapien oder für die Metastasierung vollständig zu verstehen.
Im Gegenteil, desto genauer wir in der Lage sind, Tumore zu analysieren, desto klarer wird die Komplexität dieser Erkrankungen. Tumorzellen entwickeln häufig rasch Resistenzen gegenüber den verabreichten Wirkstoffen, da sie in der Lage sind, die Ausschaltung einer onkogenen Zielstruktur zu kompensieren oder andere Signalwege zu nutzen. Trotz bedeutender Fortschritte in der Grundlagenforschung wird es sicher noch Jahre dauern, bis wir neue onkologische Wirkstoffe so einsetzen, dass am Ende der Patient einen maximalen Nutzen hat; also besser auf eine Therapie anspricht oder die Therapie für ihn besser verträglich ist.

Gibt es Krebstherapien, die mit diesem individualisierten Prinzip funktionieren?
Wir können mit der individualisierten Medizin bisher nur eine Krebserkrankung tatsächlich heilen – die chronische myeloische Leukämie. Diese Form des Blutkrebses weist anfangs – anders als alle anderen Tumorerkrankungen – nur eine genetische Veränderung auf: das sogenannte Philadelphia-Chromosom. Demgegenüber sind die Erfolge bei den meisten fortgeschrittenen soliden Tumoren – vor allem bedingt durch deren genetische Komplexität – sehr überschaubar: Meist können wir die Lebenszeit mit neuen, „zielgerichteten“ medikamentösen Therapien im Median nur um zwei bis drei Monate verlängern bzw. das Fortschreiten der Erkrankung um einige wenige Monate verzögern. Dem stehen aber enorm hohe Therapiekosten von bis zu 10.000 Euro pro Patient und Monat gegenüber, wobei die Kosten für die Untersuchung der Biomarker, beispielsweise mit bioanalytischen Hochdurchsatzverfahren, hier nicht eingerechnet sind. Dies wirft die medizinisch-ethische Frage auf, wie wir in Zukunft den Preis und Gegenwert solcher Therapien festlegen und dabei eine faire Verteilung begrenzter finanzieller Ressourcen in unserem Gesundheitssystem garantieren können.

Welche Entdeckungen waren in den letzten Jahren besonders wichtig für die Behandlung von Krebserkrankungen?
Es gibt inzwischen deutliche Fortschritte in der medikamentösen Behandlung, insbesondere durch neue Wirkmechanismen bei monoklonalen Antikörpern oder Proteinkinase-Hemmern. Ein vielversprechender Wirkstoff ist Blinatumomab, ein bispezifischer T-Zell-aktivierender Antiköper, der teilweise auch hier auf dem Campus entwickelt und 2015 zugelassen wurde. Er richtet sich sowohl gegen Merkmale auf Leukämiezellen als auch auf T-Zellen und lockt, vereinfacht gesagt, die T-Zelle an die Leukämiezelle heran und zerstört sie dann.
Wichtig ist mir, auch zu erwähnen, dass dank der Grundlagenforschung zunehmend intelligente Immuntherapien von Tumoren zur Verfügung stehen. Heute hat man sehr viel genauere Vorstellungen darüber, was das Immunsystem lernen soll und gegen welche Zielstrukturen sich dann die Immunzellen richten. Wir haben erstmals die Möglichkeit, Krebspatienten mit einer Immuntherapie wirklich gezielt und bereits bei einigen soliden Tumoren auch erfolgreich zu behandeln.

Welchen Handlungsbedarf sehen Sie im klinischen Alltag, um onkologische Patienten besser versorgen zu können?
Gerade in der Onkologie werden heute neue Wirkstoffe beschleunigt zugelassen – häufig für sehr kleine Gruppen von Patienten mit spezifischen genetischen Veränderungen. Angesichts der meist noch begrenzten Evidenz zu patientenrelevantem Nutzen und Sicherheit halte ich es für außerordentlich wichtig, neue Arzneimittel ausschließlich unter kontrollierten Bedingungen einzusetzen. Falls es nicht möglich ist (z. B. wegen kleiner Patientenzahl) diese Wirkstoffe in randomisierten kontrollierten Studien an „real life“ Patienten weiter zu untersuchen, sollten zumindest die Therapieergebnisse und Nebenwirkungen in Registern sorgfältig dokumentiert und ausgewertet werden. Außerdem müssen wir dem steigenden Informations- und Beratungsbedarf unserer Patienten Rechnung tragen und Aus-, Fort- und Weiterbildung der Ärzte stärker als bisher an Erfordernisse der individualisierten Medizin anpassen.

Interview: Christine Minkewitz

Quelle: buchinside 1/16

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